Form Permohonan Bantuan Biaya Penunggu Pasien - Layanan Desa

Form Permohonan Bantuan Biaya Penunggu Pasien

Ikuti langkah-langkah berikut untuk mengajukan permohonan.

1

Verifikasi NIK

2

Detail Pasien

NIK Pemohon (Penunggu Pasien)

Nama Lengkap Pasien

Nama Rumah Sakit

Tanggal Masuk RS

Tanggal Pulang RS

Hubungan dengan Pasien

Nomor Telepon/WA Pemohon

Keperluan

Persyaratan Pengambilan Surat

Fotocopy KTP Pemohon 1 Lbr
Fotocopy KK 1 Lbr

Perhatian

Jika ada perbedaan data, silakan datang ke kantor desa untuk konfirmasi.